Scleroza in placi sau scleroza multipla
simptome, tratament si recuperare
 

  Scleroza multipla (scleroza in placi)
  Scleroza multipla in placi se caracterizeaza prin inflamatia cronica si distrugerea selectiva a mielinei sistemului nervos central prin demielinizare si glioza prin cicatrizare. Scleroza multipla in placi este o boala care distruge principala structura antigenica a sistemului nervos si anume mielina. Denumirea afectiunii vine de la multiplele zone de cicatrizare vizibile la examinarea macroscopica a creierului, denumite placi, usor de distins fata de substanta alba inconjuratoare. Scleroza in placi este o boala care afecteaza creierul si maduva spinarii, care survine de obicei la adolescenti si adultii tineri. La noi in tara, aparitia acestei afectiuni este de aproximativ 40 de bolnavi la suta de mii de locuitori. Boala se manifesta prin modificarea structurii normale a unui tesut sau a unui organ, din cauza proliferarii tesutului conjunctiv pe care il contine. Aceasta afectiune este de doua ori mai intalnita la femei, cu un varf de prevalenta in perioada dintre trecerea la adolescenta si varsta de treizeci si cinci de ani, scazand apoi treptat. Este o afectiune autoimuna prin care sistemul imunitar ataca celulele propriului oraganism si este cauzata de expunerea intarziata la agenti infectiosi, cum ar fi virusul herpes simplex, rujeola, rubeola,varicela, boala Epstein–Barr si tulpinile virusului paragripal. Aproximativ 45% dintre persoane nu sunt afectate puternic de boala si duc o viata normala, insa exista 40% din populatie la care boala devine progresiva dupa un numar de ani.
Genul persoanei si varsta la care apare boala pot fi de asemenea indicatori in ceea ce priveste evolutia bolii. In unele cercetari s-a aratat ca aparitia la o varsta mai mica, sub 16 ani, implica o prognoza favorabila. Insa trebuie mentionat faptul ca un adult tanar care traieste cu scleroza multipla timp de 20-30 de ani poate avea ca rezultat un grad ridicat de invaliditate, chiar si in cazul in care evolutia pana in acel punct a fost lenta iar in primii 10-15 ani acesta a fost doar usor afectat. Alte cercetari au aratat ca, daca boala debuteaza tarziu, peste 55 de ani, in randul barbatilor, indica un aspect progresiv. Manifestarile clinice de debut ale screlozei multiple pot fi foarte blande sau dramatice, astfel incat pacientul nu cere ingrijire medicala imediata sau dimpotriva.

  Factori de risc
Scleroza in placi multipla este boala adultului tanar, varsta generala a debutului manifestarilor fiind intre 29-33 de ani, dar aceasta plaja este mult mai larga, de la 10 la 59 de ani. Scleroza in placi nu este contagioasa, prietenii si familia nefiind in pericol. Scleroza in placi multipla nu este o afectiune ereditara insa, exista o predispozitie genetica, explicata de frecventa mai ridicata in familiile in care boala este deja existenta. Datorita aparititiei tehnicilor de diagnostic specializat, cum ar fi scanner-ul cu Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) se pot depista cazuri de scleroza in placi multipla diagnosticate chiar din copilarie nu doar din adolescenta, astfel incat limita inferioara de varsta de 15 ani exprimata in textele de specialitate nu trebuie sa fie vazuta ca o limita fixa in ceea ce priviste diagnosticarea bolii.
  Important este sa se faca estimari in legatura cu cei care sunt cei mai expusi, insa si in legatura cu zonele geografice cu incidenta cea mai mare. Din harta raspandirii, aceasta afeciune este o boala a climatului temperat si nu una a climatului tropical, incidenta de scleroza multipla crescand pe masura indepartarii de Ecuator. In Europa de Nord, mai ales in Scandinavia si in Scotia exista cazuri mai frecvente ale bolii, ceea ce rezulta ca populatia este mai predispusa la inbolnaviri. La anumite varste migratia poate afecta riscul aparitiei bolii si in felul acesta un copil care vine dintr-o zona ecuatoriala intr-una temperata se expune factorului de risc din zona in care s-a mutat. Migrarea unui adolescent sau a unei persoane mature pastreaza elementul de risc al zonei din care acesta este originar.

  Cauze
Cauzele aparitiei bolii sunt greu de precizat. Scleroza in placi multipla apare mai ales pe fondul unei predispozitii genetice, care duce la scaderea imunitatii fata de antigenii cerebrali. 10%-15% dintre bolnavi au cel putin o ruda afectata de aceasta boala. Cel mai des sunt afectati muncitorii din industria metalelor grele, a hartiei si a solventilor organici. Afectiunea se declansaza la infectarea cu virusul variolic, rujeolic, rubeolic, varicelo-zosterian, acestia alterand bariera hemato-encefalica si distrugand mielina. In acest caz, se produce o leziune de scleroza diseminata sub forma de placi variabile de la marimea unei gamalii de ac pana la cativa centimetri. Deobicei, aceste placi se localizeaza in substanta alba periventriculara, pentru ca apoi sa se extinda spre circumvolutiunile cerebrale, caile optice, corpul calos, mezencefal, bulb si talamus. Cel mai frecvent se localizeaza in zona cervicala, leziunile fiind in general imprastiate in intreaga maduva iar din aceasta cauza apare incapacitatea sau scaderea acestor fibre de a transmite influxul nervos. Scleroza in placi multipla debuteaza cu ameteala, astenie, oboseala fizica si intelectuala, dureri de cap, senzatii de amorteala in membre, tulburari vizuale. Pot interveni si alte debuturi ale bolii precum strabismul convergent,vederea dubla, tulburarile de perceptie si cele psihice. Dupa citeva zile se instaleaza vorbirea lenta, scaderea fortei musculare in membrele inferioare, intepaturi, amorteli, tulburari de sensibilitate, furnicaturi, tulburari de echilibru si de coordonare a miscarilor, vertij. Tulburarile sfincteriene si genitale apar in cazurile grave. Fenomenele vegetative si tulburarile de deglutitie sunt semne de gravitate majora ce pot duce la deces. Gravitatea sclerozei in placi consta in evolutia ciclica si cronica din cauza caracterului inflamatoriu si autoimun a acestei afectiuni. Boala se agraveaza la fiecare nou puseu. Factorii care pot agrava simptomatologia sunt dati de diverse stari stresante, obezitate, graviditate.
S-au suspectat si alti factori declansatori ai sclerozei multiple, insa pana acum nu s-a demonstrat ca vreunul dintre acestia ar fi implicat cu certitudine. O afectiune virala aparuta in copilarie sau un alt factor de mediu, probabil ca nu explica suficient de ce unele persoane vor face mai tarziu scleroza multipla. Cercetarile care au loc si in momentul de fata, sugereaza ca o problema la nivelul sistemului natural de aparare al organismului, aparuta devreme in copilarie sau dupa infectii, poate declansa debutul sclerozei multiple. O reactie autoimuna in care sistemul imun ataca mielina, adic stratul proteic care protejeaza fibrele nervoase, poate fi factorul declansator.
Nu sunt cunoscute cu certitudine cauzele care intervin in declansarea acestei afectiuni, dar este probabila interventia unita a mai multor factori. Se spune ca ar fi vorba de o boala autoimuna in care sistemul imunitar al organismului ar ataca mielina ca si cum aceasta ar fi un corp strain. Natura factorului de mediu este discutabila, actualmente neexistand nici o dovada de origine virala si este probabila interventia factorilor genetici.

  Scleroza in placi simptome
Simptoamele depind de partea sistemului nervos central care este afectata. Afectiunea nu are un tipar din punct de vedere simptomatic si fiecare persoana care sufera de scleroza multipla are un set diferit de simptome care variaza in timp si isi pot modifica si durata, intensitatea chiar in cazul aceleiasi persoane si cele mai afectate sunt: vorbirea si inghitirea, simturile, coordonarea, vederea, functiile cognitive, forta, sexualitatea, controlul vezicii urinare. In toate cazuri persoanele afectate vor prezenta cel putin un simptom si desi exista simptome comune multor persoane, nici una dintre acestea nu va avea toate simptoamele. Unele cazuri vor prezenta ca simptome delegrari ale vederii prin: vederea dubla (diplopia), nevrite optice, miscarea involuntara rapida a ochilor, tulburarea vederii si rar pierderea totala a vederii. Alte cazuri pot prezenta simptome legate de probleme de echilibru si de coordonarea miscarilor prin: tremur, mersul instabil (ataxia), ameteala (vertij), pierderea echilibrului, stangacia unui membru sau lipsa coordonarii; flascitate prin afectarea picioarelui si a mersului; spasticitatea prin: spasme, dereglarea tonusului muscular, se poate produce spasticitate sau o intarire a muschilor ceea ce poate afecta mobilitatea si mersul; dereglari ale simturilor prin: furnicaturi, amorteli (parestezii) sau senzatii de arsuri in unele parti ale corpului, alte senzatii nedefinite. Unele persoane afectate de scleroza in placi pot avea probleme cu vorbirea prin: articularea necorespunzatoare a cuvintelor, schimbari in ritmul vorbirii, incetinirea vorbirii, dificultati in inghitire. Oboseala care se manifesta ca o oboseala generalizata apare in mod neprevazut si nu este direct proportionala cu efortul depus, fiind una dintre cele mai comune si mai deranjante simptome. Placile impiedica fibrele nervoase atinse sa conduca influxul nervos, ceea ce antreneaza tulburari de localizare si de intensitate foarte variabile, in functie de zona in care apar. Afectiunea este manifestata sub forma unor pusee de scurta durata, urmate de o regresie a semnelor.


  Diagnostic  
  Diagnosticul pentru scleroza multipla se pune in principal pe baza semnelor. Aparitia brusca a unor tulburari care atesta o atingere a mai multor focare si regresia lor rapida in cateva zile sau in cateva saptamani, la un adult tanar, sunt deosebit de caracteristice pentru screloza multipla. Procedeul care permite cel mai bine sa fie vizualizate placile demielinizate, cu margini mai mult sau mai putin regulate este acela prin imageria cu rezonanta magnetica (I.R.M.). Examenul lichidului cefalorahidian, recoltat prin punctie lombara, poate arata prezenta globulelor albe, o crestere a procentajului de anticorpi si o usoara crestere a nivelului de proteine.
  Rezultatele studiilor clinice arata ca persoanele care incep tratamentul imediat dupa ce au fost diagnosticate au rezultate mai bune decat cei care au amanat tratamentul, insa cu toate acestea administrarea medicamentelor are cateva dezavantaje semnificative. Unele persoane prefera sa astepte sa vada daca simptomele se agraveaza inainte de a lua decizia de a incepe tratamentul. Exista un mic procent intre persoanele diagnosticate care pot sa aiba doar cateva episoade usoare in toata viata si sa nu dezvolte niciodata o dizabilitate dar nu se poate sti deocamdata cine va face parte din aceasta categorie. Persoana afectata este sfatuita sa faca toate eforturile necesare pentru a-si mentine sanatatea. Extrem de folositoare pot fi o dieta sanatoasa, odihna, folosirea inteligenta a energiei si suportul practic si emotional din partea membrilor familiei, prietenilor si a medicului.

  Scleroza multipla tratament
  Tratamentul puseelor se bazeaza pe corticoterapie in doze puternice, administrata de preferinta in perfuzii timp de cateva zile in mediu spitalicesc, insa si prin injectii pe cale orala si intramusculare. In anumite cazuri, se utilizeaza, imunosupresoare. De asemenea, tulburarile sunt tratate specific prin tratament medicamentos al incontinentei urinare, reeducare prin kinetoterapie vizand intarirea musculaturii etc.
   Eficienţa procesului de recuperare medicala depinde de corectitudinea diagnosticului, de producerea traumatismului, de buna intelegere din punct de vedere biomecanic,  de starea generala sau locala pe care pacientul o are in perioada respectivă. Medicul specialist stabileste diagnosticul si nu se poate pune la indoiala corectitudinea acestuia, ci ne referim doar la evaluarea modului de producere a traumatismului care ofera multe informaţii despre tesuturile moi si structurile osoase implicate în traumatism. Ca exemplu, daca luxatia unei articulatii s-a produs fara un soc mecanic evident sau fara cadere,diagnosticul trebuie extins si asupra cauzelor endocrine si metabolice sau trebuie avute in vedere unele aspecte de anamneza sportiva, prin care se pot identifica eventualele microtraumatisme tratate necorespunzător, prezenta unor carenţe minerale etc.
  Evaluarea gradului de recuperare medicala dupa traumatism nu este numai un rezumat al procesului de vindecare pentru un caz clasic de ortopedie, ci este un demers de foarte mare interes pentru societatile de asigurari care incep sa schimbe politica asigurarilor si pentru managementul sportului de performanta, de la recuperare medicala la prevenire. Procesul de recuperare medicala in sportul de performanta nu vizeaza numai restaurarea starii de sanatate, ci sportivului i se cere sa practice cat mai repede sportul la nivelul de performanta de dinaintea accidentului si chiar sa faca progrese, depasind performanţele anterioare in ciuda sechelelor ulterioare traumatismului. Acesta este motivul pentru care obiectivele kinetoterapiei vor viza nivelul de pregatire sportiva, etiologia bolii, varsta, precum si sportul practicat.
    Din aceasta cauza este extrem de important sa se respecte principiile generale în aplicarea tratamentului. Cand se elaboreaza un program de recuperare medicala in care sunt incluse kinetoterapia, fizioterapia si masajul kinetoterapeutul trebuie sa colaboreze in permanenta cu medicul din specialitatea afectiunii de care sufera pacientul, precum si cu un psiholog. Numai o comunicare intre diferitele discipline, a unei probleme atat de complexe, in echipa, poate sa ofere rezultate bune intr-un timp cat mai scurt. Din aceasta cauza, stabilirea corecta  si din timp a diagnosticului este de competenţa medicului specialist si la recomandarea lui se efectueaza un program de recuperare medical prin fizioterapie si masaj. Interventia medicului se va limita la precizarea obiectivelor recuperarii medicale, in ceea ce priveste programul de kinetoterapie, urmand ca programul propriu-zis sa fie intocmit de catre kinetoterapeut. Va trebui realizata in echipa evaluarea periodica a eficienţei tratamentului kinetoterapeutic. Imediat ce se stabileste un diagnostic trebuie inceputa kinetoterapia. Daca aceasta nu va fi inceputa imediat, se va prelungi durata imbolnavirii şi se va diminua eficienţa tratamentului kinetic prin apariţia unor atitudini sau reactii compensatorii.
   Procesul de recuperare medicala pentru pacienti diagnosticati cu scleroza multipla prin gimnastica medicala, fizioterapie, masaj, electroterapie sau laserterapie va trebui abordat progresiv, deoarece gradarea efortului este obligatorie şi are o importanta hotaratoare in actul recuperator. In momentul inceperii tratamentului kinetic se va tine cont de capacitatea motrica a pacientului si de toleranta sa la efort. Solicitarea va creste rational in privinta numarului de repetari, a vitezei de miscare, a amplitudinii si a incarcarii efortului.  Fiecare pacient cu scleroza multipla in parte are o reactie diferita fata de traumatism si de aceea el trebuie abordat individual, în functie faza bolii si de natura acesteia, de reactivitatea organismului si de prezenta eventualelor complicaţii. S-a constatat ca la unii pacienti recuperarea medicala a mobilitaţii articulare a fost mai rapida, fata de altii la care forta musculara s-a recuperat mai rapid. Datorita efectelor recuperatorii induse  mai incet, o parte dintre pacienti cu afectiuni ce necesita tratament prelungit, au o stare psihica nefavorabila, cazuri in care prezenta psihologului este obligatorie. In celelalte cazuri prezenta acestuia nu este intotdeauna absolut necesara, deoarece medicul specialist şi/sau kinetoterapeutul, prin sugestii,  incurajari si exemple pozitive pot crea stari de incredere in fortele proprii si de buna dispozitie.

  Kinetoterapia si sceroza multipla in placi
  Prin kinetoterapie pot fi tratate o gama larga de afectiuni, dar este recomandata si persoanelor sanatoase pentru imbunatatirea a tonusului, conditiei fizice si a fortei musculare. Kinetoterapia sau "gimnastica medicala" este considerata a fi una dintre etapele cele mai importante de recuperare medicala, avand drept obiective cresterea rezistentei musculare si a fortei dar si a mobilitatii articulare prin exercitii fizice specifice. Kinetoterapia, prin exercitiile de recuperare medicala pe care le aplica, urmareste: cresterea fortei musculare prin exercitii de tonifiere cu rezistenta mare; coordonarea, controlul si echilibrul prin exercitii specifice de kinetoterapie pentru afectiuni neurologice; reeducarea respiratorie prin exercitii de kinetoterapie pentru antrenarea musculaturii intercostale si abdominale; antrenarea la efort prin exercitii de efort aerob fara o incarcare considerabila si cu un numar mai mare de repetari; cresterea rezistentei musculare prin exercitii de tonifiere cu o evolutie gradata; corectarea posturii si a aliniamentului corpului prin tehnici speciale de kinetoterapie cum ar fi posturari si exercitii de tonifiere a musculaturii cu rol in ortostatism; reeducarea sensibilitatii prin tehnici de kinetoterapie ce constau in stimularea terminatiilor nervoase senzitive de la nivelul zonei afectate; cresterea mobilitatii articulare prin mobilizari pasive, pasivo-active si active cu rezistenta, precum si prin exercitii de asuplizare a musculaturii articulatiei in cauza; relaxarea prin stretching-ul care este una dintre cele mai eficiente metode de relaxare folosite in kinetoterapie. Stretching-ul este tehnica prin care se obtine intinderea muschilor pe toata lungimea lor, avand ca rezultat cresterea elasticitatii, relaxarea, flexibilitatatea si amplitudinea in miscare avand efecte deosebite pentru pacienti care sufera de scleroza in placi multipla.